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Rehabilitación estética del frente anterior

By Actualidad, Odontología

Dra. Nina Riera

Cada vez son más los pacientes que llegan a la consulta demandando tratamientos estéticos para mejorar sus sonrisas. Para conseguir cumplir sus expectativas con resultados predecibles, es imprescindible una minuciosa planificación del tratamiento junto con la elección idonea del material restaurador.

Hoy en día, después de realizar un correcto diagnóstico con ayuda de la anamnesis, exploración, pruebas complementarias, modelos de estudio y fotografías, podemos hacer una planificación digital del tratamiento.

Esta herramienta nos ayudará a fortalecer la visión diagnóstica y a preveer los resultados que queremos conseguir, pudiendo transmitir esta información tanto al paciente como al técnico de laboratorio. La correcta comunicación con el laboratorio es clave para conseguir la excelencia en nuestras rehabilitaciones, ya que partiendo de un diseño digital de la sonrisa se puede realizar un meticuloso encerado diagnóstico, y posteriormente un mock-up más preciso con el que valorar la estética, la función y la oclusión estática y dinámica.

Del mismo modo que la planificación del tratamiento es primordial, la adecuada selección del material con el que trabajaremos también es significativa. Actualmente, gracias a la continua evolución de los materiales cerámicos junto con los sistemas adhesivos, podemos ofrecer tratamientos altamente estéticos de manera mínimamente invasiva. El disilicato de litio, material escogido para resolver este caso, nos ofrece unas óptimas propiedades estéticas y mecánicas en el sector anterior.

Caso clínico

Paciente hombre de 36 años sin antecedentes médicos de interés, que se presenta en la consulta con el objetivo de mejorar su estética anterosuperior.
Como antecedente odontológico se destaca la extracción de las piezas 5.3, 6.3, 1.3 y 2.3 a causa de la anquilosis palatina de los caninos definitivos, y la posterior colocación de 2 implantes en las posiciones correspondientes. Después del tiempo de espera necesario para la osteointegración, se nos deriva para abordar el tratamiento prostodóntico del frente anterosuperior. El paciente quiere mejorar la forma y el color de sus incisivos superiores, conjuntamente con la colocación de las coronas sobre implantes de las piezas 1.3 y 2.3.
En el análisis intraoral se observa una curva incisal irregular a consecuencia de la atrición de sus incisivos superiores (Fig. 1).

En el análisis de la sonrisa, destaca la motilidad reducida del labio superior, lo que provoca poca exposición de los dientes anteriores (Fig. 2).

Después de realizar la anamnesis y las pruebas complementarias pertinentes, se procede al montaje de los modelos de estudio en un articulador semiajustable (Artex Articulator System, Amman Girbarch) y se toman fotografías intraorales y extraorales. Posteriormente se realiza una planificación digital del tratamiento para estudiar las nuevas proporciones dentales y facilitar la comunicación tanto con el técnico de laboratorio como con el paciente (Fig. 3 y 4).

Una vez se acepta el resultado estético que se quiere conseguir, se miden milimétricamente las nuevas proporciones dentales planificadas con ayuda de una regla digital previamente calibrada con los modelos de estudio, y se envía esta información al técnico de laboratorio para que pueda plasmar la nueva anatomía en el encerado diagnóstico (Fig. 5).

Después se realiza una llave del encerado utilizando una matriz de masilla de silicona (Zetalabor, Zhermack), para poder hacer el mock-up en boca con una resina bisacrílica (Protemp 4, 3M Espe) y examinar dinámicamente el tratamiento estudiando la oclusión, la fonética y la estética (Fig. 6 y 7).

Una vez finalizada la fase diagnóstica y de planificación, se decide conjuntamente con el laboratorio la realización de cuatro carillas de disilicato de litio en las piezas 1.1, 1.2, 2.1 i 2.2, y dos coronas cemento-atornilladas sobre los implantes de 1.3 y 2.3 igualmente de disilicato de litio. Se optó por este material ya que nos ofrece la estética necesaria para mejorar el frente anterior del paciente, junto con la resistencia óptima para soportar las cargas de disoclusión canina.
Después de establecer el tratamiento y escoger el material restaurador, se empezó con el tallado de las carillas. El tallado se realiza sobre el mock-up, ya que se utiliza como guía para determinar el grosor de las preparaciones, realizando inicialmente unos surcos de profundidad para asegurar el tallado mínimamente invasivo (Fig. 8 y 9). Finalmente se comprueba que el espacio disponible sea suficiente con ayuda de llaves de silicona vesibulares y palatinas (Zetalabor, Zhermack) realizadas sobre el encerado diagnóstico.

Se utiliza de nuevo la llave de silicona del mock-up para confeccionar un provisional con resina bisacrílica (Protemp 4, 3M Espe) sobre las preparaciones de las piezas 1.2, 1.1, 2.1 i 2.2, y sobre dos pilares de titanio provisionales atornillados a los implantes de 1.3 y 2.3. Antes de tomar las medidas definitivas, se aprovecha el provisional para confeccionar el perfil de emergencia de los implantes creando pequeños incrementos con un composite flow (Surefil SDR Flow) para preparar los tejidos blandos durante un periodo de 3 semanas.
Pasado este tiempo se toman las medidas de las preparaciones colocando doble hilo en los dientes tallados (Ultrapack, Ultradent), y un pilar individualizado con resina acrílica (Duralay, Keliance) en los implantes con el objetivo de duplicar el perfil de emergencia conseguido en la fase de provisionales. Las impresiones definitivas se realizan en un solo paso con polivinilsiloxano (Aquasil Ultra, Dentsply) y se registra la oclusión en máxima intercuspidación con ceras extraduras (Moyco Beauty Pink Extra Hard), para posteriormente hacer el montaje de los modelos de trabajo en un articulador semiajustable (Artex Articulator System, Amman Girbarch).
Se registra el color sobre las preparaciones dentales con guía A2 (Vitapan VITA, Classical) y se realizan fotografías intraorales para poder enviar la información al técnico de laboratorio. Entre estas imágenes destacamos la fotografía con luz polarizada (Dentalize) que nos permite revelar la anatomía dental profunda y visualizar el color dental de una manera más fácil (Fig. 10 y 11).

Tanto las carillas como las coronas sobre implantes se realizan con disilicato de litio monolítico inyectado utilizando pastillas con color gradual (IPS Emax Press Multi A2, Ivoclar Vivadent), ya que nos ofrece la estética necesaria para el sector anterior con una mayor opacidad en la región cervical y una translucidez adecuada en el área incisal, conjuntamente con una alta resistencia que nos asegura la estabilidad de la guía anterior. Las coronas cerámicas sobre implantes se fijan en el laboratorio sobre un pilar de titanio individualizado con un composite de fijación autopolimerizable de alta opacidad (Multilink Hybrid Abutment HO, Ivoclar Vivadent). Debido a la emergencia de los implantes, se trabaja con tornillos dinámicos (Dynamic abutment, Talladium). Se realiza una primera prueba de la rehabilitación donde se estudia la adaptación, oclusión y estética (Fig. 12). Las carillas primero se prueban en seco para valorar el ajuste, y después con la pasta de prueba de valor medio (Variolink -1 Try-in, Ivoclar Vivadent) para conectar con el sustrato y valorar la óptima integración.

Una vez se comprueba el perfecto ajuste y la estética deseada del tratamiento, se procede a la adhesión de las carillas bajo aislamiento absoluto (OptraDam, Ivoclar Vivadent) y a la colocación de las coronas sobre implantes. En primer lugar, se prepara la superficie interna de las carillas con un grabado con ácido fluorhídrico al 5% (IPS Ceramic gel, Ivoclar Vivadent) durante 20 segundos, se lava con spray de agua, se frota la superficie grabada con ácido ortofosfórico al 37% (Octacid Kit, Clarben) para lavar los precipitados cerámicos, se vuelve a lavar con spray de agua y se seca cuidadosamente. Después se aplica una capa abundante de silano (Monobond Plus, Ivoclar Vivadent), dejándolo actuar durante 20 segundos y secándolo con calor durante 1 minuto. Finalmente se aplica una capa de adhesivo (Optibond FL, Kerr) sin polimerizar y se colocan las carillas preparadas en una caja de protección frente a la luz. Por otro lado, los dientes se graban con ácido ortofosfórico al 37% (Octacid Kit, Clarben) y se les aplica una capa de adhesivo (Optibond FL, Kerr) igualmente sin polimerizar. A continuación, se dispone una capa homogénea de cemento de resina fotopolimerizable con el valor escogido con la pasta de prueba (Variolink Veneer -1, Ivoclar Vivadent) en el interior de las carillas, se insertan sobre las preparaciones, se hace una pre-polimerización corta durante 2 segundos y se retira el exceso de cemento con una sonda de exploración. Después se cubren los márgenes con gel de glicerina (LiquidStrip, Ivoclar Vivadent) y se hacen dos ciclos completos de fotopolimerización por vestibular y por palatino. Se acaba de eliminar el cemento sobrante con ayuda de un bisturí con una hoja del nº 12 y con tiras de pulir interproximales (Soft-Lex, 3M ESPE). En este caso se realiza la adhesión de las carillas de 1.1 y 2.1 simultáneamente, y las de 1.2 y 2.2 de manera independiente. Una vez cementadas las restauraciones de los dientes incisivos, se colocan las coronas sobre implantes con tornillos dinámicos (Dynamic abutment, Talladium) dando un torque de 30N/cm2, y se tapan las chimeneas de acceso con teflón y un composite nanohíbrido (Filtek Supreme XTE, 3M).

Se finaliza el tratamiento con el ajuste de la oclusión estática y dinámica con una fresa diamantada de 40µm y pulidores de silicona. Una semana después, se coloca una férula oclusal con el objetivo de proteger la rehabilitación y se hacen visitas de seguimiento a los 15 días, 30 días, 6 meses, 1 año y 2 años posteriores donde no se observan complicaciones (Fig.13, Fig. 14 y Fig. 15).

CONCLUSIONES
Para ofrecer tratamientos que cumplan los deseos estéticos de nuestros pacientes, es importante enfocar adecuadamente el diagnóstico, el encerado y el mock-up. En este caso, la minuciosa planificación incorporando la planificación digital, la correcta indicación de los materiales utilizados, la buena comunicación tanto con el técnico de laboratorio como con el paciente y el adecuado manejo de los tejidos periimplantarios con ayuda de los provisionales, nos ha permitido realizar el tratamiento con unos resultados altamente estéticos.

REFERENCIAS:
Coachman C, Calamita MA. Digital Smile Design: A tool for treatment planning and Communication in Esthetic Dentistry. QDT 2012; 35: 103-112.
Fabbri G, Zarone F, Dellificorelli G, Cannistraro G, De Lorenzi M, Mosca A, Sorrentino R. Clinical evaluation of 860 anterior and posterior lithium disilicate restorations: retrospective study with a mean follow-up of 3 years and a maximum observational period of 6 years. Int J Periodontic Resotorative Dent. 2014 Mar-Apr; 34:165-77.
Gürel G. The Science and Art of Porcelain Laminate Veneers. Istambul: Quintessence Publishing C.O., 2003.
Kina S, Bruguera A. Invisible. Restauraciones estéticas cerámicas. Sao Paulo: Editora Artes Médicas Ltda. 2008.
Lin, W. S.; Harris, B. T.; Zandinejad, A.; Martin, W. C. & Morton, D. Use of prefabricated titanium abutments and customized anatomic lithium disilicate structures for cement-retained implant restorations in the esthetic zone. J. Prosthet. Dent., 111: 181-5, 2014.
Magne P, Belser UC. Restauraciones de porcelana adherida en los dientes anteriores, método biomimético. Barcelona: Quintessence Publishing Co 2004.